环球要闻：检查覆盖4000多家医药机构昆明市开展打击欺诈骗保专项行动

(资料图)

“具体做了哪些检查？”“清楚哪些可以医保报销吗？”……8月18日，记者从昆明市医疗保障局了解到，该局正在开展打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治全覆盖检查，年内将覆盖全市4000多家医药机构。

为加强医保基金监管，规范定点医药机构的医疗服务行为，近日，昆明市医疗保障局组织行政执法人员，引入第三方专业机构共同参与，对昆明市辖区内所有定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治全覆盖检查，提高日常监管效能，维护参保人的合法权益。

本次专项行动分成多个检查组，结合日常监管工作，通过大数据分析，提前筛排整理数据、掌握基金支出情况，在认真分析、深入讨论的基础上，明确检查重点、难点，带着问题去检查。检查人员走进医院科室病房，与医护人员探讨、与患者交流，采取查阅医保基金结算凭证、收费明细、住院病历、出入院明细、医疗文书、对比药品耗材进销存、随机询问参保人等形式，增强了检查的针对性和有效性。

8月18日，在云南省第三人民医院骨科病房，检查组正在询问一名住院患者胡女士的具体治疗情况。胡女士日前于家中摔倒导致股骨颈骨折，8月17日在该院做了股骨颈骨折内固定术，手术所用耗材为国家集采的3颗空心钉，每颗100元。胡女士对整个检查、手术和康复的治疗过程表示知情同意，对医院的治疗效果表示满意。检查组仔细了解了该名患者的用药和治疗情况，认为用药和治疗规范科学。

此次专项行动从医疗行为的小切口入手，将重点整治“假病人”“假病情” “假票据”等“三假”骗保行为；篡改肿瘤患者基因检测结果违法违规行为；利用血液透析骗取医疗保障基金行为；串换高价医用耗材骗取医保基金行为。重点聚焦定点医药机构重复收费、术中加价、过度诊疗、药品耗材超范围使用、“院外配药”、重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费等行为；定点医药机构核对医保卡，确保人卡一致，防止冒名套刷医保卡行为；督促定点医药机构做好自查自纠工作。

“从目前检查情况来看，部分医药机构在开展日常服务时存在一定不规范行为，对此，检查组要求相关单位自检自查，同时进行整改。医保部门也会对医院的违规问题严格依法依规处理。”昆明市医疗保障局基金监管处二级主任科员马艳介绍，通过“问听看结合”的方式，确保专项行动全面有效，让“红脸出汗”成为常态，确保全覆盖检查不走过场。

目前，昆明市正在开展医保基金第三方监管国家试点改革，提升监管效率，扩充社会监督员队伍，建立常态化自查自纠工作机制。截至2022年7月，昆明市医保部门共检查2179家定点医药机构，处理定点医药机构320家，暂停医保服务8家，解除医保服务协议2家，移交司法机关3家，行政处罚2家，追回医保基金1451.85万元。

昆明日报全媒体记者：廖晶蓉

责编：靳凡

编审：吴晨萍

关键词： 股骨颈骨折 自查自纠 不正之风 做了哪些 认真分析