Oscar Health健康保险 数字化发展策略分析

□王婉莺

Oscar Health（以下简称“Oscar”）成立于2012年，是美国首批以“互联网”线上经营切入健康险市场的创新公司，主要经营个人与家庭健康险。公司通过推动数字化销售转型、强化数字化产品创新、完善数字化会员经营、构建数字化支付系统、建设数字化平台设施，实现连续多年高速增长。

推动数字化销售转型，实现精准服务

(相关资料图)

Oscar针对传统健康险销售依赖代理渠道，客户体验单一、留存率低等问题，通过数字化销售重塑客户接触点。

线上直投与“顾问辅助”并行。客户可在公司App内完成选品、核保、支付与账户激活，缩短路径、降低获客成本。利用数字技术进行客户画像，实现个性化推荐与分层报价。将差异化配置前置到投保环节，提高转化与留存。通过投保数据与医疗数据的闭环沉淀，Oscar显著降低销售摩擦成本，提升转化率和用户黏性。

强化数字化产品创新，将保险变为具体健康服务

Oscar的产品创新强调将保险权益与数字化服务强绑定，从“卖保险”转向“定制健康方案”，有效改善客户体验与留存率。推出“在线家庭医生”（Virtual Primary Care plans）计划。Oscar提供0元远程问诊、24/7全天候线上问诊服务、处方复诊及常见检验封顶价，降低就医门槛和边际成本，提升医疗服务使用率与健康险的“可感知价值”。制定专项疾病方案，深度嵌入慢病管理。以“产品即服务”方式把复杂条款打包为服务套餐。用户可在App一键完成预约、续方、支付与跟踪，显著提升服务体验与留存率。Oscar通过数字化产品设计，将健康险从风险转移升级为健康赋能，破解传统健康险“购买时感知强、使用时价值弱”的悖论。

完善数字化会员经营，将理赔关系转为健康陪伴

Oscar以高频、低摩擦的数字化平台为抓手打造会员服务体系。以App为核心，增强用户交互。形成月活超40%、留存率90%的活跃平台，传递个性化提醒如随访、体检、用药续方等。同时考虑到部分用户对下载应用持犹豫态度，Oscar提供短信/邮件推送“小程序”界面，降低应用下载门槛，覆盖“轻度用户”。打造“智能健康管家”（Campaign Builder），提升客户的治疗依从性。根据风险画像自动推送干预提醒，如通过短信、电话或App推送，提醒糖尿病患者按时复查或服药等。糖尿病患者随访率提升11%-13%，急诊室就诊率下降逾13%。配套Rosco客户管理系统，推动“从告知到就诊”的关键一公里。Oscar整合多源数据并通过智能任务管理（RTM/OTM）实现精准互动，打通“从提醒到就诊”的闭环。此模式使Oscar由“保险交易”转向“健康陪伴”，会员净推荐值达66，远高于行业均值36。通过持续交互，公司帮助会员养成长期健康行为，降低医疗利用率并显著增强客户忠诚度。

构建数字化支付系统，优化理赔流程

支付与理赔是健康险的核心痛点。Oscar通过自研支付系统打通理赔、费用预测和风险管理，实现流程自动化与透明化。前移费用决策，支付系统通过综合合同价格、历史赔付等要素，在就医前提供高精度费用估算，误差控制在10%或25美元以内，降低账单焦虑并引导合理诊疗。前移风险识别，通过与电子健康记录和FHIR对接，从电子病历中提取慢病风险、药物相互作用等信息，提前分层干预，减少无效支出并提高干预精准度。自动化理赔裁决，通过自研数字化支付系统，支持复杂保单设计，缩短支付周期。在行业仍普遍依赖人工处理的情况下，公司实现“事前费用预测—事中健康干预—事后快速理赔”闭环，有效提升用户体验与控费能力。

建设数字化平台设施，延伸险企业务边界

Oscar不仅在产品和服务层面进行数字化，还通过“拆解战略”，逐步转型为健康生态的数字化基础设施平台。拆解保费获取方式，公司帮助医疗系统设计并运营会员健康计划，将客群纳入医疗品牌体系后再接入保险支持，强化导入能力并提升黏性。重构医疗授权流程，针对地方医保支付方依赖繁琐理赔系统的问题，Oscar以轻量化授权平台简化流程、优化成本分摊，并通过数据回流实现闭环，提升运营灵活性。全面开放技术平台，公司将支付系统、理赔引擎和“智能健康管家”等功能打包为应用程序接口和“+Oscar”平台，向医疗机构和险企输出，成为健康险生态的数字化基础设施平台。这使Oscar业务从传统的保险保障，向“健康产业效率服务”平台延伸，形成“保险”与“技术/基础设施”双轮驱动的发展模式。

（作者单位：中国人寿保险（集团）公司博士后科研工作站）

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