明年起，苏州职工医保待遇大幅提高

□苏报记者 周函

市医保局昨天发布消息，为进一步完善职工医保制度，提高个人账户资金使用效率，减轻群众医疗费用负担，我市日前印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，明确自2023年1月1日起，大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛。此外，预计最早在明年一季度，通过推进家庭共济，允许职工医保个人账户里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。

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改进个人账户计入办法

单位缴纳部分全部计入统筹基金

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是深化医疗保障制度改革的重要任务。据介绍，苏州职工医保制度自2000年建立以来，就由统筹账户和个人账户两部分构成。统筹账户资金池属于全体参保人统筹共济，资金不受个人支配，保障参保人住院及门诊大病报销待遇；个人账户实行积累制，资金归个人使用，用于门诊小病和药品的费用支出。

职工医保制度运行20多年来，总体运行较为稳健，但随着经济社会的发展，人民群众对医疗保障需求的提高，个人账户资金大量结余、门诊统筹保障功能不足等局限性也逐步凸显，迫切需要改革个人账户，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

本次印发的《实施办法》提出，将改进个人账户计入办法，职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户则按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入，2024年起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

“个人账户的新计入部分可能会减少，但并不意味着个人保障受到损失，而是做大共济保障的大池子，形成新的保障机制。”市医保局待遇处处长周清清解释，改进个人账户计入办法，有助于更大范围地解决群众的治疗需求，实现制度更加公平、可持续。

提高门诊保障水平

医保统筹“封顶线”提高至3倍

部分慢性病患者医保卡里的钱，一到年底就不够用，怎么办？周清清介绍，为提高门诊保障水平，《实施办法》明确，一方面优化医保基金支付顺序，将基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式，大幅降低统筹基金使用门槛；另一方面，对医保统筹最高支付限额实行动态调整，进一步提升门诊统筹的额度。

目前，我市医保门诊“起付线”为在职职工每年600元，退休人员每年400元，参保人要先在个人账户资金用完后，自己承担起付线以下的费用，过了起付线的部分才可以由医保基金按比例支付。而明年起，参保职工只需要达到门诊“起付线”，就可以使用统筹基金支付门诊医药费用，大幅降低了门诊统筹基金的使用门槛。

以在职职工小王为例，他医保卡里个人账户金额有2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。如果是目前就诊，医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元中，有600元计入地方补充起付线由个人自付，超过起付线的200元由统筹基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小王自费承担。最终，小王需现金支付600+200×40%+200=880元，个人账户余额为0。

而同样的费用如果发生在2023年，医保政策范围内医疗费用2800元，其中600元进入起付线由个人自付，剩余的2200元无需先使用个人账户资金，而是直接由门诊统筹基金按60%的比例结付。最终，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即小王无需现金支付，个人账户金额还剩320元。

“由此可见，同样的两笔总费用，同样的个人账户金额，在2023年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升。”周清清说。

“封顶线”即参保职工使用医保基金支付门诊医药费用的最大限额，目前在职职工为每年4000元，退休人员为每年4800元；明年起，在职职工和退休人员的“封顶线”将统一提高到每年13000元，是改革前在职职工的3.25倍。

“封顶线的统筹额度增高，意味着参保职工看病时，个人自掏的现金少了，经济负担大大减轻。尤其对于个人账户结余较少的参保人员，这项举措切实增强了他们的获得感。”周清清说。

值得一提的是，提升门诊保障、健全保障机制的同时，《实施办法》对退休人员医保待遇予以政策倾斜，不仅门诊统筹待遇起付线400元，低于在职职工200元。在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例也高于在职职工10个百分点，分别为90%、85%、70%。

个人账户可家庭共济

医保卡的钱还能购买自费药

“预计最早在明年一季度，苏州将出台职工医保个人账户使用及家庭共济的具体办法，以后个人账户里的钱，还可以给配偶、父母、子女付钱看病。”周清清表示，如果说医保基金为每位患者报销医疗费用，是一种社会范围的“大共济”。那么，职工医保个人账户的家庭共济，则是家庭范围内的一种“小共济”。

《实施办法》明确，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费，以及家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等。需要提醒的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出。

“未来医保卡个人账户的钱，还能购买现在的自费药。”周清清介绍，目前，个人账户使用范围主要为政策范围内医药费用，支付自费费用只能使用个人账户往年累计结余6000元以上部分；而明年起，个人账户不仅可以支付政策范围内自付费用，也可用于支付自费费用，对留存金额不再有要求。

关键词： 在职职工 医疗费用 实施办法 统筹基金支付 家庭成员