环球新消息丨从“被动抢救”到“主动筛查”，普陀的他们合力筑牢“心”防线

“您好杨先生，我是普陀区中心医院的医生，您在社区医院做的心电图经医生诊断有心房颤动的情况，如有需要可来医院就诊。”近日，市民杨老伯收到了普陀区中心医院的一通“提醒就诊”电话。“我父亲没去过区中心医院做心电图，他们怎么会知道他的情况？”杨老伯把情况告诉了女儿杨女士，父女俩带着疑问，前往区中心医院心内科就诊。

心内科医生胡文瑛接诊了杨老伯，并为父女俩解了疑惑。原来，杨老伯看病的曹杨街道社区卫生服务中心是普陀区中心医院房颤智能分级诊疗的试点医院，他做的心电图检查信息经过AI心电分析软件的精准比对分析，被怀疑有房颤潜在风险，随即系统将杨老伯的基本信息和心电图发送到智能分级诊疗平台。“信息到达平台的同时，系统就向科室医生发出了预警提示，医生第一时间就可以查看和诊断，提醒患者前来就诊。”胡医生表示。

(资料图)

医生为杨先生提供了一系列治疗建议（受访单位供图）

当前，高血压和心房颤动（房颤）是心血管领域面临的重大课题，其发病率随着年龄增长而增长。研究表明，这两种病症常常在同一患者身上共存，且相互助长，高血压会增加房颤发生风险，而房颤患者的血压不稳定因素也相当高。“相比于高血压的知晓率，房颤的检出率和知晓率都很低。正因如此，很多患者都是在突发卒中送医急救时，才发现自己患有房颤。”普陀区中心医院心内科主任刘宗军表示，这对救治而言已经错失了干预治疗“先机”，而对患者而言也增加了治疗的痛苦和成本。而对于众所周知的高血压，发病率高，达标率低，依从性不佳，规范化管理不到位，也让高血压成为危害健康，增加心脑血管并发症的重要因素。为此，普陀区中心医院积极探索研发了房颤/高血压智能分级诊疗，提升心血管慢病治疗管理的“一体化”进程。

智慧“加持” 洞悉潜在高危人群

“构建一个全程管理、同质化管理的科学管理体系是预防、治疗心血管疾病，降低患者死亡率的重要一环。”刘宗军提出，通过智慧化、信息化手段，实现街镇社卫中心与区级医疗机构，乃至市级医疗机构的线上联动，打破数据壁垒，打通“一院就诊，多级联动”的远程会诊渠道，形成预防、治疗、康复的闭环管理，真正让“早发现、早治疗”成为守护市民“心”健康的“常态”。

房颤社区智能筛查和远程管理系统

普陀区中心医院心内科于去年4月完成了AI房颤心电诊断模型的建立。通过采集本院门诊心电图室、急诊心电图室、体检站心电图室记录的静息心电图数据，及普陀区妇婴保健院、普陀区中医医院、曹杨街道社区卫生服务中心、长风街道长风社区卫生服务中心、长征镇社区卫生服务中心、真如镇街道社区卫生服务中心、长风街道白玉社区卫生服务中心、桃浦镇社区卫生服务中心和桃浦镇第二社区卫生服务中心9家普陀区西部医联体成员单位的静息心电图数据，并上传AI心电分析软件，将AI心电分析结果反馈至医院心内科医生，并进行预警。“以往这样的跨院联动会有很多中间环节，现在通过系统‘派单’，医生可以通过手机上特定的小程序，第一时间查看潜在高危人群的心电图情况，节省的每一秒钟都是为患者争取更多的治疗‘先机’。”刘宗军向记者介绍。

通过区域医联体联动，AI房颤心电诊断模型累计收集静态心电图检查八万余条，捕获异常心电图四千多条。其中，AI诊断为“心房颤动”的有近两千条。“这样的智能分级模式让我们第一时间就能知道我的情况，该去什么医院，做哪一步的治疗。”杨女士说。

分级诊疗 精准施策有效干预

《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国心血管病的发病率与致死率仍高居榜首，2019年农村、城市心血管病分别占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡中就有2例死于心血管病。报告指出，经推算，我国的心血管病现患人数3.3亿，其中房颤约487万人、高血压约2.45亿，心血管病防控形势仍然严峻，拐点仍未到来。高血压发病率高，但达标率低，知晓率低，规范化管理不到位，是造成高血压并发症的主要原因。

高血压达标中心只能分级诊疗管理平台

今年74岁的松阿姨高血压十多年了，一直通过药物控制。近期持续出现头晕的情况，来到社区卫生服务中心就诊，经过了一系列的检查，都提示基本正常。在家庭医生的建议下，宋阿姨加入了社区卫生服务中心和普陀区中心医院合作的高血压智能分级诊疗项目。

高血压智能分级诊疗系统是一款通过微信小程序记录患者自测或在社区就诊的血压数据，并沉淀到高血压专病数据库，通过智能分层评估，给到患者就诊、医生重点关注的提示。

“阿姨的症状输入系统后，系统随即跳出提示，建议转诊，并自动进入待转诊状态。”家庭医生提供患者的年龄、病史、血压、检查结果等相关数据，由该项目的临床研究协调员录入高血压智能分级诊疗小程序后，由系统进行AI比对。“系统自动评估患者疾病的危险程度，并会自动将划分管理方案，推送给患者，提醒患者何时到医院随访。”项目负责人侯舒心医生说，“如果需要到上级医院诊疗，系统还会将患者划分到待转诊模块。”

转诊到区中心医院心内科后，经过细致检查，宋阿姨被诊断为“右向左大量分流——提示存在房间隔缺损”，并对症治疗。完成治疗后，宋阿姨转回到原来医院就诊。“患者转回的同时，我们系统也进行了跟进，并会为患者定制个性化的管理服务。”普陀区中心医院舒心医生介绍。该系统根据患者潜在风险因素，如吸烟、肥胖、高血脂、高血糖、高尿酸，或者合并冠心病、卒中等，个性化推送不同的健康科普知识和需要注意的问题到患者手机，帮助他们养成好的生活习惯，配合疾病的治疗。

“以往我们遇到宋阿姨这样的情况，可能只是从高血压疾病本身考虑，现在有了这套系统，就像是有个专科医生在身边协同一样，可以让我们的诊疗更加精准高效。”长风社区卫生服务中心全科医生宋医生表示，通过智能系统平台，进一步完善了家庭医生对社区居民的高血压病的有效管理，让上下双向转诊更有实效，进一步优化了区域内医疗资源的使用。

促进全专联合 打造“护心”闭环管理

普陀区中心医院是普陀区西部医联体的牵头单位，医院心内科是上海市医学重点专科、区域优势学科。近年来，区中心医院获得了国家五个中心认证，在心血管疾病的诊断、治疗上成绩斐然，领先同级同类医院。在心血管慢病管理方面，心内科将深度学习和互联网技术应用于慢病分级诊疗管理中。依托普陀区西部医联体平台，联合医联体11家医院，通过人工智能互联网技术，对高血压患者进行危险分层，对房颤进行快速诊断，在云端实现专科医生、全科医生和患者“三位一体”信息对接，做到早期筛查、早期诊断和治疗，以及后续的持续随访和康复，形成“护心”管理的闭环。

此举进一步推动专科医生主动参与到高血压和房颤的患者管理中。基于人工智能技术的高血压、房颤智能分级管理系统，可以提高高血压患者治疗的达标率，减少并发症，实现对房颤患者及时与精准评估，进而提供专病化个性化的推荐治疗方案和绿色就医通道，扎实落实“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗模式，提升群众整体健康水平。

据了解，房颤/高血压智能分级诊疗运行至今，已累积房颤诊断2000余例，管理高血压病人累积超过1000例。

来源：上海普陀

关键词： 普陀区中心医院 社区卫生服务中心 区中心医院 家庭医生