风控能力不足等 “惠民保”该把好事办好

中国银保监会有关部门负责人6月2日就《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)答记者问时表示，城市定制型商业医疗保险存在一些问题：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价;目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

城市定制型商业医疗保险，业内俗称“惠民保”，是由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。这一保险业务增长迅速，数据显示，去年共有179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

应该说，“惠民保”给人们带来了“真金白银”的好处，有利于构建民生事业保障网。一方面，“惠民保”能够对基本医保和大病保险无法覆盖的医疗费用进行补充，减轻人们的医疗费用负担;另一方面，近年来，人们健康保障意识逐步提升，价格相对便宜的“惠民保”一定程度上满足了一些人的保险需求。

以广东为例，截至2020年末，广州、佛山等多地均以不到200元的定价提供超过200万元的风险保障，有效防止群众“因病致贫”“因病返贫”;珠海、佛山等地在全国率先实现既往患有疾病可保可赔，佛山2020年全年赔付带病投保人群(恶性肿瘤)560人次，赔付金额808万元，人均减负1.44万元。

然而，“惠民保”受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。由于目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，难免出现了一些问题。

此时出台《通知》，规范相关经营行为、提升服务质量，显然是要把好事办好，有效发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。

一方面，中国银保监会有关部门负责人在介绍《通知》制定的总体思路时，表示鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用。这一定调，明确了是要扶“惠民保”走上正轨，而不是限制其发展。

另一方面，《通知》对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。监管将要重点查处的问题也招招命中要害——保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息……监管利刃出鞘，目的很明显，就是要着眼于行业长远发展，维护市场秩序、更好地保护好保险消费者合法权益。

《通知》是首份针对“惠民保”的监管文件，随着监管的常态化和行业自律意识的提升，期待将要迈入规范化运作新阶段的“惠民保”能把好事办好，给人们带来更多实惠。

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